The modes of transmission model has been widely used to help decision-makers target measures for preventing human immunodeficiency virus (HIV) infection. The model estimates the number of new HIV infections that will be acquired over the ensuing year by individuals in identified risk groups in a given population using data on the size of the groups, the aggregate risk behaviour in each group, the current prevalence of HIV infection among the sexual or injecting drug partners of individuals in each group, and the probability of HIV transmission associated with different risk behaviours. The strength of the model is its simplicity, which enables data from a variety of sources to be synthesized, resulting in better characterization of HIV epidemics in some settings. However, concerns have been raised about the assumptions underlying the model structure, about limitations in the data available for deriving input parameters and about interpretation and communication of the model results. The aim of this review was to improve the use of the model by reassessing its paradigm, structure and data requirements. We identified key questions to be asked when conducting an analysis and when interpreting the model results and make recommendations for strengthening the model's application in the future.

El modelo de los modos de transmisión se ha empleado de manera generalizada para ayudar a los responsables de la toma de decisiones a dirigir las medidas para la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El modelo calcula el número de infecciones por VIH nuevas adquiridas durante el año subsiguiente por individuos en grupos de riesgo identificados en una población dada empleando datos acerca del tamaño de los grupos, el comportamiento de riesgo conjunto en cada grupo, la prevalencia actual de la infección por VIH entre las parejas sexuales o personas que comparten jeringuillas para el consumo de drogas de los individuos de cada grupo y la probabilidad de trasmitir el VIH asociada a los diferentes comportamientos de riesgo. El punto fuerte del modelo es su sencillez, que permite sintetizar datos de fuentes variadas, de lo que resulta una caracterización más exacta de la epidemia del VIH en algunos entornos. No obstante, han surgido dudas acerca de las suposiciones que subyacen a la estructura del modelo, las limitaciones de los datos disponibles para derivar de ellos parámetros de entrada y la interpretación y comunicación de los resultados del modelo. El objeto de este examen fue el de mejorar el uso del modelo volviendo a examinar su paradigma, su estructura y los requisitos de los datos. Identificamos los puntos clave que deben cuestionarse durante la realización de un análisis y la interpretación de los resultados del modelo y formulamos recomendaciones para consolidar la aplicación del modelo en el futuro

RÉSUMÉ Le modèle de modes de transmission a été largement utilisé pour aider les décideurs à cibler les mesures empêchant l'infection par le virus d'immunodéficience humaine (VIH). Le modèle estime le nombre de nouvelles infections par le VIH au cours de l'année suivante, contractées par des individus appartenant aux groupes à risque identifiés d'une population donnée, en utilisant des données sur la taille des groupes, le comportement à risque global de chaque groupe, la prévalence actuelle de l'infection par le VIH entre partenaires sexuels ou d'injection de drogues de chaque groupe, et la probabilité de transmission du VIH associée aux divers comportements à risque. La force du modèle réside dans sa simplicité, permettant de synthétiser des données provenant d'une variété de sources, ce qui donne une meilleure caractérisation de l'épidémie du VIH dans certains contextes. Toutefois, des problèmes ont été relevés concernant les hypothèses qui sous-tendent la structure du modèle, les limites des données disponibles pour obtenir les paramètres d'entrée, ainsi que l'interprétation et la communication des résultats du modèle. L'objectif de la présente étude était d'améliorer l'utilisation du modèle en réévaluant son paradigme, sa structure et ses exigences en termes de données. Nous avons identifié les principales questions à poser lors de l'analyse et de l'interprétation des résultats du modèle, et nous faisons des recommandations visant à renforcer l'application du modèle à l'avenir.

OBJETIVO: A atenção integrada às doenças prevalentes da infância é uma estratégia desenvolvida para contribuir na redução das principais causas de mortalidade infantil. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da estratégia sobre a saúde infantil. MÉTODOS: Compararam-se a qualidade do atendimento à saúde infantil e os custos associados em quatro estados da região Nordeste do Brasil, em 2001. Foram estudadas 48 unidades de saúde onde havia implementação estável da estratégia por pelo menos dois anos antes do início do estudo e 48 unidades sem (controle) nos mesmos estados. O percentual de crianças doentes atendidas corretamente foi utilizado para avaliar a qualidade da atenção oferecida a crianças doentes. O custo total da atenção à saúde infantil foi avaliado a partir de dados coletados nos níveis nacional, estadual, municipal e de unidade de saúde. RESULTADOS: As unidades que adotam a estratégia obtiveram desempenho significantemente melhor no atendimento de crianças doentes, sem custos adicionais em relação aos municípios sem. Nas unidades com a estratégia, 72% das crianças avaliadas foram atendidas corretamente, comparado com 56% nas unidades controle. O custo por criança atendida corretamente foi de US$13.20 versus US$21.05 nos municípios com e sem a estratégia respectivamente, após os ajustes para o tamanho das populações municipais. CONCLUSÕES: A estratégia melhorou a eficiência das unidades de atenção primária de saúde da região estudada. Em unidades de atenção primária com a estratégia, a qualidade do tratamento foi melhor, sem aumento de custos.

OBJECTIVE: The Integrated Management of Childhood Illness is a strategy designed to address major causes of child mortality. The aim of this study was to assess the impact of the strategy on the quality of child health care provided at primary facilities. METHODS: Child health quality of care and costs were compared in four states in Northeastern Brazil, in 2001. There were studied 48 health facilities considered to have had stable strategy implementation at least two years before the start of study, with 48 matched comparison facilities in the same states. A single measure of correct management of sick children was used to assess care provided to all sick children. Costs included all resources at the national, state, local and facility levels associated with child health care. RESULTS: Facilities providing strategy-based care had significantly better management of sick children at no additional cost to municipalities relative to the comparison municipalities. At strategy facilities 72% of children were correctly managed compared with 56% in comparison facilities (p=0.001). The cost per child managed correctly was US$13.20 versus US$21.05 in the strategy and comparison municipalities, respectively, after standardization for population size. CONCLUSIONS: The strategy improves the efficiency of primary facilities in Northeastern Brazil. It leads to better health outcomes at no extra cost.

OBJETIVO: A atenção integrada às doenças prevalentes da infância é uma estratégia desenvolvida para contribuir na redução das principais causas de mortalidade infantil. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da estratégia sobre a saúde infantil. MÉTODOS: Compararam-se a qualidade do atendimento à saúde infantil e os custos associados em quatro estados da região Nordeste do Brasil, em 2001. Foram estudadas 48 unidades de saúde onde havia implementação estável da estratégia por pelo menos dois anos antes do início do estudo e 48 unidades sem (controle) nos mesmos estados. O percentual de crianças doentes atendidas corretamente foi utilizado para avaliar a qualidade da atenção oferecida a crianças doentes. O custo total da atenção à saúde infantil foi avaliado a partir de dados coletados nos níveis nacional, estadual, municipal e de unidade de saúde. RESULTADOS: As unidades que adotam a estratégia obtiveram desempenho significantemente melhor no atendimento de crianças doentes, sem custos adicionais em relação aos municípios sem. Nas unidades com a estratégia, 72% das crianças avaliadas foram atendidas corretamente, comparado com 56% nas unidades controle. O custo por criança atendida corretamente foi de US$13.20 versus US$21.05 nos municípios com e sem a estratégia respectivamente, após os ajustes para o tamanho das populações municipais. CONCLUSÕES: A estratégia melhorou a eficiência das unidades de atenção primária de saúde da região estudada. Em unidades de atenção primária com a estratégia, a qualidade do tratamento foi melhor, sem aumento de custos.

OBJECTIVE: The Integrated Management of Childhood Illness is a strategy designed to address major causes of child mortality. The aim of this study was to assess the impact of the strategy on the quality of child health care provided at primary facilities. METHODS: Child health quality of care and costs were compared in four states in Northeastern Brazil, in 2001. There were studied 48 health facilities considered to have had stable strategy implementation at least two years before the start of study, with 48 matched comparison facilities in the same states. A single measure of correct management of sick children was used to assess care provided to all sick children. Costs included all resources at the national, state, local and facility levels associated with child health care. RESULTS: Facilities providing strategy-based care had significantly better management of sick children at no additional cost to municipalities relative to the comparison municipalities. At strategy facilities 72% of children were correctly managed compared with 56% in comparison facilities (p=0.001). The cost per child managed correctly was US$13.20 versus US$21.05 in the strategy and comparison municipalities, respectively, after standardization for population size. CONCLUSIONS: The strategy improves the efficiency of primary facilities in Northeastern Brazil. It leads to better health outcomes at no extra cost.

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the effect of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) case management training on the use of antimicrobial drugs among health-care workers treating young children at first-level facilities. Antimicrobial drugs are an essential child-survival intervention. Ensuring that children younger than five who need these drugs receive them promptly and correctly can save their lives. Prescribing these drugs only when necessary and ensuring that those who receive them complete the full course can slow the development of antimicrobial resistance. METHODS: Data collected through observation-based surveys in randomly selected first-level health facilities in Brazil, Uganda and the United Republic of Tanzania were statistically analysed. The surveys were carried out as part of the multi-country evaluation of IMCI effectiveness, cost and impact (MCE). FINDINGS: Results from three MCE sites show that children receiving care from health workers trained in IMCI are significantly more likely to receive correct prescriptions for antimicrobial drugs than those receiving care from workers not trained in IMCI. They are also more likely to receive the first dose of the drug before leaving the health facility, to have their caregiver advised how to administer the drug, and to have caregivers who are able to describe correctly how to give the drug at home as they leave the health facility. CONCLUSION: IMCI case management training is an effective intervention to improve the rational use of antimicrobial drugs for sick children visiting first-level health facilities in low-income and middle-income countries.

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la capacitación para el manejo de casos conforme a la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en el uso de antimicrobianos entre los agentes de salud que trataban a niños de corta edad en servicios de primer nivel. La administración de antimicrobianos constituye una intervención esencial para la supervivencia infantil. Es posible salvar la vida de los menores de cinco años que necesitan esos fármacos si se garantiza que los reciban rápida y correctamente. La aparición de resistencia a los antimicrobianos se puede frenar prescribiéndolos únicamente cuando sean necesarios y asegurándose de que quienes los reci ban completen el régimen terapéutico. MÉTODOS: Se analizaron estadísticamente los datos reunidos mediante encuestas observacionales llevadas a cabo en servicios de salud de primer nivel seleccionados aleatoriamente en el Brasil, Uganda y la República Unida de Tanzanía. Las encuestas se realizaron como parte de la evaluación multipaíses de la eficacia, el costo y el impacto de la AIEPI. RESULTADOS: Los resultados obtenidos en los tres sitios evaluados muestran que los niños atendidos por personal sanitario capacitado para dispensar AIEPI tienen más probabilidades de recibir prescripciones correctas de antimicrobianos que los atendidos por personal no capacitado para ello. Asimismo, en su caso hay más probabilidades de que reciban la primera dosis antes de abandonar el servicio de salud, de que su cuidador reciba instrucciones sobre la manera de administrar el fármaco, y de que, al abandonar el servicio de salud, su cuidador sea capaz de describir correctamente la manera de administrar el medicamento en su domicilio. CONCLUSIÓN: La capacitación para el manejo de casos en el marco de la AIEPI es una intervención eficaz para fomentar una administración más racional de los antimicrobianos a los niños enfermos atendidos en los servicios de salud de primer nivel en los países de ingresos bajos o medios.

OBJECTIF: La présente étude avait pour objet d'évaluer l'effet de la formation à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) sur l'utilisation des antimicrobiens par les agents de santé soignant les jeunes enfants dans des établissements de premier niveau. L'administration d'antimicrobiens constitue une intervention essentielle en matière de survie de l'enfant. Chez l'enfant de moins de cinq ans, ces médicaments administrés sans retard et de façon correcte lorsque la situation l'exige peuvent sauver la vie. En ne les prescrivant qu'à bon escient et en veillant à ce que les malades suivent leur traitement jusqu'au bout on peut freiner le développement de la résistance aux antimicrobiens. MÉTHODES: Les données recueillies au cours d'enquêtes d'observation dans des établissements de soins de premier niveau choisis par tirage au sort au Brésil, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie ont fait l'objet d'une analyse statistique. Ces enquêtes ont été réalisées dans le cadre de l'évaluation multipays de l'efficacité, du coût et de l'impact de la PCIME. RÉSULTATS: Les résultats des trois sites retenus montrent que les enfants pris en charge par des agents de santé formés à la PCIME ont une probabilité sensiblement plus élevée de recevoir une prescription correcte d'antimicrobiens que ceux qui sont soignés par des personnels de santé n'ayant pas reçu cette formation. Ils ont également davantage de chances de recevoir leur première dose de médicament avant de quitter l'établissement de soins, et que la personne qui s'occupe d'eux reçoive des explications sur la façon d'administrer le médicament et soit en mesure de décrire correctement la façon de faire avant de quitter l'établissement. CONCLUSION: La formation à la PCIME est une intervention efficace pour améliorer l'usage rationnel des antimicrobiens chez les enfants malades vus dans les établissements de soins de premier niveau dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.

Uma avaliação está sendo realizada entre cinco países, inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Os autores examinam o efeito da AIDPI sobre a qualidade da assistência prestada a crianças abaixo de cinco anos em consultas realizadas em serviços de saúde. Foi feito um inquérito em 24 serviços de saúde (12 com AIDPI) em cada um de quatro estados do nordeste. Avaliou-se a qualidade da assistência prestada às crianças entre 2 meses e 5 anos de idade que freqüentavam os serviços. Profissionais de saúde treinados em AIDPI prestavam assistência significativamente melhor, comparada com aqueles sem treinamento em AIDPI. Foram observadas diferenças significativas entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Enfermeiros treinados em AIDPI mostravam desempenho tão bom quanto, e às vezes melhor do que médicos treinados em AIDPI. Os autores concluem que, embora ainda exista espaço para melhoria, o treinamento em AIDPI melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento de crianças, e que as regiões brasileiras que ainda não implementaram a AIDPI devem ser incentivadas com o intuito de adotá-lo.

A multi-country evaluation is being carried out in Brazil and four other countries to determine the effectiveness, cost, and impact of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). We examine the effect of IMCI on the quality of health care provided to children under five visiting health facilities. A health facility survey was conducted at 24 facilities (12 with IMCI) in each of four States in the Northeast. We assessed the quality of care provided to children between 2 months and 5 years attending the facilities. Health workers trained in IMCI provided significantly better care than those not trained. Significant differences between health workers who were trained or not trained in IMCI were found in the assessment of the child, disease classification, treatment, and caretaker communication. Nurses trained in IMCI performed as well as, and sometimes better than, medical officers trained in IMCI. We conclude that while there is room for further improvement, IMCI case management training significantly improves health worker performance, and that parts of Brazil that have not yet introduced IMCI should be encouraged to do so.

Uma avaliação está sendo realizada entre cinco países, inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Os autores examinam o efeito da AIDPI sobre a qualidade da assistência prestada a crianças abaixo de cinco anos em consultas realizadas em serviços de saúde. Foi feito um inquérito em 24 serviços de saúde (12 com AIDPI) em cada um de quatro estados do nordeste. Avaliou-se a qualidade da assistência prestada às crianças entre 2 meses e 5 anos de idade que freqüentavam os serviços. Profissionais de saúde treinados em AIDPI prestavam assistência significativamente melhor, comparada com aqueles sem treinamento em AIDPI. Foram observadas diferenças significativas entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Enfermeiros treinados em AIDPI mostravam desempenho tão bom quanto, e às vezes melhor do que médicos treinados em AIDPI. Os autores concluem que, embora ainda exista espaço para melhoria, o treinamento em AIDPI melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento de crianças, e que as regiões brasileiras que ainda não implementaram a AIDPI devem ser incentivadas com o intuito de adotá-lo.

A multi-country evaluation is being carried out in Brazil and four other countries to determine the effectiveness, cost, and impact of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). We examine the effect of IMCI on the quality of health care provided to children under five visiting health facilities. A health facility survey was conducted at 24 facilities (12 with IMCI) in each of four States in the Northeast. We assessed the quality of care provided to children between 2 months and 5 years attending the facilities. Health workers trained in IMCI provided significantly better care than those not trained. Significant differences between health workers who were trained or not trained in IMCI were found in the assessment of the child, disease classification, treatment, and caretaker communication. Nurses trained in IMCI performed as well as, and sometimes better than, medical officers trained in IMCI. We conclude that while there is room for further improvement, IMCI case management training significantly improves health worker performance, and that parts of Brazil that have not yet introduced IMCI should be encouraged to do so.

User fees are used to recover costs and discourage unnecessary attendance at primary care clinics in many developing countries. In South Africa, user fees for children aged under 6 years and pregnant women were removed in 1994, and in 1997 all user fees at all primary health care clinics were abolished. The intention of these policy changes was to improve access to health services for previously disadvantaged communities. We investigated the impact of these changes on clinic attendance patterns in Hlabisa health district. Average quarterly new registrations and total attendances for preventive services (antenatal care, immunization, growth monitoring) and curative services (treatment of ailments) at a mobile primary health care unit were studied from 1992 to 1998. Regression analysis was undertaken to assess whether trends were statistically significant. There was a sustained increase in new registrations (P = 0.0001) and total attendances (P = 0.0001) for curative services, and a fall in new registrations (P = 0.01) and total attendances for immunization and growth monitoring (P = 0.0002) over the study period. The upturn in demand for curative services started at the time of the first policy change. The decreases in antenatal registrations (P = 0.07) and attendances (P = 0.09) were not statistically significant. The number of new registrations for immunization and growth monitoring increased following the first policy change but declined thereafter. We found no evidence that the second policy change influenced underlying trends. The removal of user fees improved access to curative services but this may have happened at the expense of some preventive services. Governments should remain vigilant about the effects of new health policies in order to ensure that objectives are being met.

El pago de honorarios por los usuarios es una opción empleada en muchos países en desarrollo para cubrir parte de los gastos y desincentivar las visitas innecesarias a los dispensarios de atención primaria. En Sudáfrica se eliminó en 1994 el sistema del pago de honorarios por los usuarios para los niños menores de seis años y las mujeres embarazadas, y en 1997 se acabó con esa práctica en general en todos los dispensarios de atención primaria. El objetivo de esos cambios de política era mejorar el acceso a los servicios de salud de comunidades previamente desfavorecidas. Decidimos investigar el efecto de esos cambios en los hábitos de asistencia a dispensarios en el Distrito de Salud de Hlabisa. Entre 1992 y 1998 se estudiaron en una unidad móvil de atención primaria los valores trimestrales medios de los registros nuevos y del número total de visitas efectuadas para recibir atención preventiva (atención prenatal, inmunización, vigilancia del crecimiento) y curativa (tratamiento de enfermedades). Se realizó un análisis de regresión para determinar si las tendencias eran estadísticamente significativas. Se observó un aumento sostenido de los nuevos registros (P = 0,0001) y del número total de visitas (P = 0,0001) para los servicios curativos, así como una disminución de los nuevos registros (P = 0,01) y de las visitas totales para la inmunización y la vigilancia del crecimiento (P = 0,0002) a lo largo del periodo de estudio. El repunte de la demanda de servicios curativos se inició coincidiendo con el primer cambio de política. Los descensos experimentados por los registros (P = 0,07) y las visitas (P = 0,09) para atención prenatal no fueron estadísticamente significativos. El número de nuevos registros para inmunización y vigilancia del crecimiento aumentó tras el primer cambio de política pero disminuyó posteriormente. No hallamos ningún indicio de que el segundo cambio de política influyera en las tendencias subyacentes. La supresión del pago de honorarios por los usuarios mejoró el acceso a los servicios curativos, pero ello podría haber ocurrido a expensas de algunos servicios preventivos. Los gobiernos deberían permanecer atentos a los efectos de las nuevas políticas sanitarias a fin de asegurar que se alcancen los objetivos.

Dans de nombreux pays en développement, une participation financière est demandée aux usagers des services de soins de santé primaires, dans un but de recouvrement des coûts et pour décourager les consultations superflues. En Afrique du Sud, cette participation a été supprimée en 1994 pour les enfants de moins de six ans et les femmes enceintes et en 1997 pour toutes les catégories d’usagers de ces services, dans le but d’améliorer l’accès des populations jusque-là défavorisées aux services de santé. Nous avons étudié l’impact de ces changements de politique sur la fréquentation des dispensaires dans le district sanitaire de Hlabisa. Les moyennes trimestrielles des nouvelles inscriptions et du total des consultations pour les services préventifs (soins anténatals, vaccinations, contrôles de croissance) et curatifs (traitements) dans une unité mobile de soins de santé primaires ont été étudiées de 1992 à 1998. La signification statistique des tendances a été vérifiée au moyen d’une analyse de régression. Nous avons observé une augmentation constante des nouvelles inscriptions (p = 0,0001) et du total des consultations (p = 0,0001) pour les services curatifs, et une baisse des nouvelles inscriptions (p = 0,01) et du total des consultations (p = 0,0002) pour les vaccinations et les contrôles de croissance sur la période considérée. L’augmentation de la demande de services curatifs a coïncidé avec le premier changement de politique. La diminution du nombre d’inscriptions (p = 0,07) et de consultations (p = 0,09) pour les soins anténatals n’était pas statistiquement significative. Le nombre de nouvelles inscriptions pour les vaccinations et les contrôles de croissance a augmenté après le premier changement de politique mais a diminué par la suite. Rien ne montre que le deuxième changement de politique ait eu une influence sur les tendances générales. La suppression de la participation financière des usagers a amélioré l’accès aux services curatifs mais peut-être au détriment de certains services préventifs. Les gouvernements doivent rester attentifs aux effets des nouvelles politiques de santé de façon à assurer que les objectifs seront bien atteints.